早期下床活动对人工全髋关节置换患者术后并 [复制链接]

本文原载于中华现代护理杂志,,25(2):-.DOI:10./cma.j.issn.-..02.

目前我国每年有大约3万～5万人实施人工关节类手术，其中60%是人工全髋关节置换术（totalhiparthroplasty，THA）。伴随科学规范化手术技术广泛应用、社会人口老龄化步伐加快、医疗制度实施和人们对手术认识增强[1]，THA整体的手术量持续快速提升，THA在漫长的发展中逐渐成熟，被誉为20世纪骨科发展的重要里程碑[2]。患者早期下床活动是指为了防止下肢DVT、便秘以及相应并发症等采取的在术后最短时间内，患者进行下床活动。人体髋关节作为是身体负重关节重要组成部分，诸多因素致使髋关节发生损伤及病变，大致包含退变性髋骨关节炎、股骨头坏死、髋关节发育不良、类风湿性关节炎等诸多病症，随人们年龄增加而升高[3]，有资料表明，55岁以上人群的整体病症发生率到80%以上。同时伴随THA的术后并发症增加，手术效果、关节功能恢复情况、甚至是生命都受到一定程度影响。早期下床活动对患者的围手术期护理以及关节功能恢复和手术成功的影响十分重要。研究证实，患者术后早期下床活动既可以完成手术目的又可以提升髋关节功能恢复速率，同时对于并发症的预防以及患者生活质量提升十分重要[4]。患者实施早期下床活动可以增加髋关节相关功能康复效率，降低类似关节并发症发病几率，医院从年开始实施THA术后1d下床活动，获得患者广泛好评，现报道如下。

一、对象与方法

（一）研究对象：

采用方便抽样法选取年1月—年1月在我院骨科行THA手术患者例。纳入标准：（1）经过临床确诊有下列情况之一，关节炎，髋关节不能正常活动；年龄65岁，股骨头坏死；强直性脊柱炎导致髋关节损伤；髋关节先天发育不良；（2）单侧第1次进行THA；（3）手术实施全麻，术后使用自控镇痛泵48h[5]；（4）无下肢DVT病史，肝肾及心肺功能符合手术标准；（5）思维清晰，了解自身病情，自愿参与本研究。排除标准：（1）合并其他骨折、小儿麻痹症、肌无力等；（2）有髋部手术经历；（3）严重疾病没有获得合理治愈。将年1—6月行THA的70例患者设为对照组，年7月—年1月行THA的79例患者设为观察组。两组THA患者一般资料比较差异无统计学意义（P0.05），见表1。本研究经过我院伦理委员会通过，患者及其家属签订知情同意书，研究符合《赫尔辛基宣言》要求。

（二）方法

1．干预方法：

对照组实施常规护理干预措施，术前对患者实施健康教育及一定程度康复培训；术后患者在卧床过程将垫枕头等软物放在两腿之间，患肢向外伸展尽量不动，与此同时进行患肢股四头肌等长收缩、踩关节和足趾曲伸旋转运动；术后1周开始逐步行走训练；依据患者身体差异化特征，选取符合其康复的措施加以执行。

观察组在对照组措施之上采取术后早期下床活动的相关干预措施。首先成立早期下床活动多学科研究小组，小组成员包括管床医生2名、护士长2名、责任护士5名、麻醉师1名。具体实施步骤：（1）提前入院。告知患者提前入院目的，使患者知晓手术方案、术后康复方案，同意早期离床康复理念，手术之前掌握具体训练方法，降低患者心理恐惧；术前3d对患者采取多学科培训、评估以及适当功能锻炼指导，具体内容见表2。（2）术后评估及康复训练方案制定。术后第1天研究小组成员除麻醉师以外一起对患者实施术后早期下床活动前的5大项基本评估，见表3。THA急性治疗期（术后1～4d）测量患者功能受限最基本状况并详细记录[6]；依据测量结果和术前评估结果，规划第1阶段（术后5～14d）康复内容及注意事项；第2阶段（术后15～30d）活动内容依据患者第1阶段完成后的基本状况制定和实施。（3）患者早期下床活动前训练。责任护士负责患者日常护理及评估记录；护士长负责对患者情况进行总结，以及需要注意事项进行操作演示；管床医生对患者突发状况及不良反应进行及时判定。患者术后第1天下床活动之前实施仰卧位进行相应的恢复练习，包括踝泵运动、腘绳肌、患肢向外伸展及向内收缩、腿部屈伸、髋等基本训练，每组20次，共2组；将床摇动45°让髋部随之弯曲，30min即可。（4）下床活动帮助。术后第1天患者按照3个"30s"标准，把床头摇起90°静止休息30s，起坐后健侧的下肢伸向患侧的下肢之下，手臂及健侧下肢共同撑起患侧下肢，然后转移到小腿可以下垂在床边位置，然后于床边坐30s，没有不适反应可以将健侧下肢离开床，健侧脚着地，然后患侧下肢也移至床下，双手与健侧一起发力扶到助行器上，过程之中必须避免髋部的所有禁忌动作，通常情况下术后第1天患者站立2次即可，每次3～5min；术后的第2天，根据情况运用助行器，患肢在无负重情况下在床边把髋关节屈曲运动[9]；将助行器提起朝前走动20～40cm之后，患肢向前迈进，然后移动健侧肢体向前，如此反复10～15m，向前移动速度不宜过快，开始时每天进行2次，每次保持5min即可。（5）离床训练。术后第5天，实施规律性的康复训练，每次训练前进行评估并记录；仰卧位训练逐步提升走动频次，增加行走时间，每天3～5次，每次10min；除了沿平地行走之外，将日常活动行为引入训练项目之中，如扶助行器下蹲、床椅转移、站位到坐位、上下楼梯、上下马桶等；患者行走辅助渐渐向腋杖方式转变；训练交替与非交替步态的走动及台阶训练。训练中必须一直增加对髋部禁忌动作认知，用肢体疲劳程度当作训练强度衡量指标，每次练习进行髋关节相关功能测评，阶段练习完成后采取效果评定。

2．观察指标及资料收集方法：

（1）并发症情况。便秘：排便费力费事；排便次数明显减少（3次/周）；长期、短期或暂时性排便不顺畅。DVT：出现远端静脉高压、肢体肿胀、疼痛以及浅静脉扩张等临床症状。假体脱位：由骨科医生判定。股骨上段破裂：可能是与髓腔不能完全匹配、插入时力气过大、患者年龄比较大、骨质疏松、骨皮薄等原因，通过X光片和CT检查确诊。严重疼痛：患者对髋关节置换部位明显感觉剧烈疼痛，无法忍受。以上指标均由研究小组成员于术后1个月内收集。（2）髋关节功能评定。运用中文版Harris人工髋关节功能评分量表进行评分，该量表满分分，包含髋关节畸形、疼痛、髋关节活动度、功能性活动4项基本评估内容，依次占总分的4%、44%、5%、47%，总分90～分为优，80～89分为良，70～79分为可，70分为差[10]。该量表信效度较好[11]。术后15d、1个月分别对两组患者髋关节实施测量评估。

3．统计学方法：

采用SPSS15.0软件进行数据录入和分析。正态分布且方差齐的计量资料采用均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验。计数资料用频数表示，组间比较采用χ2检验或Fisher确切概率法。P0.05表示差异有统计学意义。

二、结果

1．两组THA患者术后并发症发生情况比较：

见表4。术后1个月，观察组DVT、便秘、假体脱位发生率均低于对照组，且差异有统计学意义（P0.05）。

2．两组THA患者Harris人工髋关节功能评分比较：

见表5。结果显示，术后15d及1个月观察组患者功能性活动、活动度及总分均高于对照组，差异有统计学意义（P0.05），但疼痛、畸形评分与对照组比较差异无统计学意义（P0.05）。

讨论

THA术后早期下床活动安全可行。医院对THA术后患者实施全新护理干预技术[12]，依据护理及康复的要求，患者在术后第1天开始进行离床行走活动。我院就实行THA术后第1天下床活动，本结果显示，观察组患者术后1个月内未发生下肢DVT、便秘、假体脱位。虽然THA术后早期下床活动诸多负面因素，如患者认知不足、惧怕疼痛、引流管多、患者体力欠缺等影响[13]。但是通过研究小组人员细心沟通，掌握不同患者之间差异化疼痛感知，让患者主动进行疼痛管理，患者训练之前进行超前镇痛，保证训练过程疼痛评分3分，从而减少疼痛恐惧情绪。利用研究小组专业作用，科学合理的完成对患者下床活动前5个评估以及"THA功能要点评估"。

THA术后并发症包含假体脱位、DVT、便秘、髋关节功能恢复不良、股骨上段破裂及疼痛等，这些并发症只要发生，会对康复造成很大影响。科学合理的护理康复、快速康复可以降低并发症的发生几率[14]。本研究通过对患者术前训练教导以及术后髋关节等部位练习，在术后第1天实施下床活动，第2～3天提高活动时间及训练内容，与饮食指导相结合，直接降低了THA术后并发症发生率。观察组患者通过活动提升身体能耗，促进胃肠蠕动、增进食量促使排便有规律，减少便秘情况发生，表明对患者采取术前教育以及康复训练能够有效预防术后并发症发生。

术后第2天置换的关节四周开始沉积新生胶原组织，假如不进行适当活动或活动量欠缺，能够引起组织黏连，进而对关节功能恢复造成一定影响[15]。患者术前训练能够提高肌肉力量，有效降低术后疼痛减少康复时间，减轻家庭负担。在科学性及安全性前提下合理运用仪器设备能够增加训练，逐渐增加训练内容，对患者术后康复有积极的意义。由于我院医疗资源有限，护理干预细节有待更加完善，早期离床会很大程度加深疼痛，患者的毅力及活动的持续性都受到很大的挑战。

综上所述，患者术前综合培训以及相关功能训练和术后早期的置换关节规范化护理以及术后第1天开始下床活动，可以提升患者肌肉力量的同时还可以预防组织黏连，保护髋关节稳定性。THA术后患者早期下床活动能够减少术后并发症发生、增加髋关节功能恢复效果，对患者有重要意义。

利益冲突　所有作者均声明不存在利益冲突

参考文献