导语
非典后遗症，因为治疗与预防非典而留下的后遗症，主要是因为激素使用而留下的后遗症。年，为了抢救生命，激素类药物曾被大量用于非典紧急治疗，激素的副作用导致部分患者股骨头坏死。股骨头坏死只是其中一种病症，而所谓的骨坏死，是指人体骨骼活组织成份坏死。祖国医学把骨坏死称之为骨蚀症。人体很多部位，例如：腕骨、月骨、胫骨结节、跖骨、足舟骨、跟骨、股骨都会引起骨坏死，骨坏死的原因很多，而在临床还是常以股骨头坏死最多见。
疾病简介
股骨头坏死（ONFH）为股骨头骨骺的缺血性坏死，又名股骨头缺血性坏死、扁平髋，是全身骨软骨病中发病率较高，且病残也较重者。ONFH系股骨头血供中断或受损，引起骨细胞及骨髓成分死亡及随后的修复，继而导致股骨头结构改变，股骨头塌陷，引起患者关节疼痛，关节功能障碍的疾病，是骨科领域常见的难治性疾病。ONFH可分为创伤性和非创伤性两大类，前者主要是由股骨颈骨折和髋关节脱位等髋部外伤引起，后者在我国的主要病因为皮质类固醇的应用、酗酒、减压病、镰状细胞贫血和特发性等。但具体病因尚不明确，多数学者认为慢性损伤是重要因素。外伤可使骨骺血管闭塞，从而继发缺血坏死。股骨头骨骺的血供情况，从新生儿到12岁有明显变化，在4-9岁期仅有一条外骺动脉供应骨骺，此时血供最差，即使较轻外伤也可发生血供障碍。此外，有人发现本病早期均有关节囊内压力增高现象，故推测这种压力变化是骨骺血运障碍原因之一。
发病原因
1
外伤
生活、工作、运动中不慎而造成的股骨颈骨折、髋关节脱位或无骨折脱位的髋部外伤均可造成供应股骨头的血管受到损伤，为以后的股骨头坏死埋下了很大的隐患。其中以股骨颈骨折并发股骨头坏死者最为多见。
2
长期大量饮酒
酒精中*造成的骨质疏松也是引发股骨头坏死的原因之一。近些年来，酗酒引起的股骨头坏死的发病率呈明显上升趋势，造成的危害十分严重。
3
长期应用糖皮质激素
患者长期病情没有得到控制或没有达到一定的疗效，需要长期大量服用糖皮质激素来控制病情。长期应用糖皮质激素治疗也是导致股骨头坏死的原因之一。
4
患有风湿性疾病
如系统性红斑狼疮，类风湿等，风湿性疾病则指一大类病因各不相同但共同点为累及关节及周围软组织，包括肌、韧带、滑囊、筋膜的疾病。关节病变除有疼痛外尚伴有肿胀和活动障碍，呈发作与缓解交替的慢性病程，部分患者且可出现关节致残和内脏功能衰竭，使得骨质松软，从而触发骨变，导致股骨头坏死。
5
其它
潜水、飞行人员、肥胖症、高血压、糖尿病、动脉硬化、痛风、需接受放疗者、烧伤后、血液病等，这些人群也容易发生股骨头坏死。
临床症状
1
疼痛
疼痛部位可在髋关节周围，大腿内侧、前侧、外侧或膝部，开始为隐痛、钝痛、间歇痛，特别是活动多了疼痛加重，休息可缓解或减轻，也有呈持续性疼痛的。到晚期，行走活动后加重，动则即痛，静则痛止。
2
跛行
导致跛行的原因有疼痛，髋关节功能受限。疼痛跛行的特点是患肢不敢负重踩地，患侧足部刚一踩地便立即抬起，即健足落地重而时间长，患足落地轻而时间短，功能受限。跛行的特点除疼痛、患肢缩短，最主要的表现是患髋内收。患侧膝关节紧紧向健侧靠拢，甚至两膝之间相互摩擦。
3
髋关节功能障碍
外展、内收前屈后伸困难、下蹲困难，不敢盘腿，关节僵硬，抬腿不灵活。髋关节功能受限患髋内收，导致两膝内侧相互摩擦，使行走发生障碍。
4
患肢短缩，肌肉萎缩，出现斜肩步
患者股骨头出现塌陷，股骨头坏死导致患肢短缩，出现斜肩步；还有一部分患者在发病后，不进行下肢的锻炼，使得患肢的肌肉出现萎缩，造成“长短腿”。
本病好发于3-10岁儿童，男女之比约为6:1，单侧发病较多。
髋部疼痛，逐渐加重。少数病人可以患肢膝内上方牵涉痛为首诊主诉，此时应注意同侧髋关节检查。随疼痛加重而出现跛行。疼痛和跛行的程度与活动度有明显关系。
检查方法
1
X线
X线是最常用、最基本的检查方法
①早期：股骨头外形及关节间隙正常，股骨头内可见斑片、条状高密度区，少数混杂斑片或囊状透光影。
②中期：股骨头塌陷，股骨头内可见混杂硬化区和囊状透光区，部分可见单纯致密硬化影，髋关节间隙一般无明显狭窄。
③晚期：股骨头塌陷变形，承重部位关节间隙变窄，股骨头内混合性死骨改变，硬化与透光区并存。髋关节出现退行性关节炎，臼缘增生，关节面下囊变，关节间隙变窄。
2
MRI
MRI是股骨头坏死最准确、最敏感的检查方法。
骨缺血24-48小时，脂肪髓及造血细胞髓即可发生坏死，MRI检查就可有异常信号改变。在细胞组织水肿变性时，MRI可检查出病变区，其敏感度不低于骨扫描。股骨头坏死的MRI表现大多为股骨头前上部异常条带影，T1W1为低信号、T2W1亦为低信号或内高外低两条并行信号带，与CT上硬化带或并行的透光及硬化带相对应，即双线征，为较为特异的征象。
3
CT
CT检查适用于X线片检查高度可疑但缺乏磁共振确诊的病例，也可对经MRI确诊的股骨头坏死病例进行坏死灶的准确评估。
①早期：正常“星芒状”结构消失，股骨头骨小梁排列紊乱，可见局部增粗及硬化表现；关节面可见轻度增生，股骨头皮质不均匀；股骨头形态完整，关节间隙正常。
②中期：表现为“地图征”，股骨头内可见大小不等囊状影，周边可见硬化，间以骨小梁疏松区；股骨头关节面增生，股骨头外形增大；关节间隙增宽或变窄，髋臼缘不同程度增生。
③晚期：股骨头碎裂，其内骨质囊变明显，股骨头压缩变形，关节间隙明显变窄，髋臼边缘增生硬化，关节面下可见囊变；股骨头也可表现为磨玻璃样变，股骨头内见积气影。
4
ECT
ECT是目前最重要的核医学仪器，集伽玛照相、移动式全身显像和断层扫描于一身，用于各种疾病的功能性显像诊断。
与超声、X线摄片、CT、MRI等“解剖对比”影像不同，ECT利用示踪剂在体内参与特定生理或生化过程的原理，以图像的方式显示脏器功能资讯的空间分布，并经电脑处理提取定量分析参数供诊断分析，其本质是“生理对比”影像。
股骨头坏死的ECT检查可以发现股骨头部放射性元素聚集减少，说明股骨头的血液供应减少，典型的股骨头坏死可以在核素浓聚的“热区”中间有“冷区”，成为“coldinhot”（热中有冷）。虽然ECT诊断股骨头坏死的敏感性不如MRI，但当体内有金属物存在不适宜做MRI检查，或者了解全身多发早期坏死时，ECT能体现出特殊的价值。
磁共振早期确诊坏死，CT早期发现塌陷，X线片常规检查。所以，怀疑股骨头坏死等髋关节疾病，先做磁共振检查，其次是X线片检查，必要时再做CT检查或ECT检查。
治疗方法
1
非手术治疗
主要应用于股骨头坏死早期患者。
1.保护性负重：使用双拐可有效减少疼痛，但不提倡使用轮椅。
2.药物治疗：非甾体抗炎药、低分子肝素、氨基二膦酸盐等有一定疗效，扩血管药物也有一定疗效。
3.物理治疗：包括体外震波、高频电场、高压氧、磁疗等，对缓解疼痛和促进骨修复有益。
5.制动与适当牵引：适用于股骨头坏死早、中期的病例。
2
手术治疗
由于股骨头坏死进展较快、非手术治疗效果欠佳，多数患者需要手术治疗。手术方式包括保留患者自身股骨头为主的修复、重建手术和人工髋关节置换手术两大类。
1.股骨头髓芯减压术：髓芯减压术历史久，疗效肯定。目前可分为细针钻孔减压术和粗通道髓芯减压术。其区别主要在于减压通道的直径不同，细针钻孔减压术的孔道直径为3mm,3.5mm或4mm;粗通道髓芯减压术的孔道直径为6mm以上。
2.不带血运骨移植术：应用较多的有经股骨转子减压植骨术、经股骨头颈灯泡状减压植骨术等。植骨方法包括压紧植骨、支撑植骨等。应用的植骨材料包括自体皮松质骨、异体骨、骨替代材料。
3.截骨术：将坏死区移出股骨头负重区。应用于临床的截骨术包括内翻或外翻截骨、经股骨转子旋转截骨术等。截骨术以不改建股骨髓腔为原则选择。
4.带血运自体骨移植：自体骨移植可分为髋周骨瓣移植及腓骨移植。髋关节周围带血管蒂骨瓣的选择有多种。髋周带血管蒂骨瓣手术创伤小、疗效确切、手术方法容易掌握，推荐使用。为增加股骨头内的强力支撑，在应用髋周带血管蒂骨瓣时可联合植入钽金属棒，可有效避免术后股骨头塌陷，此方法中短期疗效佳，长期疗效有待确定。吻合血管腓骨移植的手术效果目前也较为肯定。应用带血运自体骨移植，疗效佳，推荐使用。各种不同血管蒂骨瓣的选择可根据他们的优缺点、术者的熟练程度等因素综合考虑。
5.人工关节置换术：股骨头一旦塌陷较重，出现关节功能严重丧失或疼痛较重，应选择人工关节置换术。一般认为，非骨水泥型或混合型假体的中、长期疗效优于骨水泥型假体。
股骨头坏死的治疗方法较多，制定合理的治疗方案应综合考虑：分期、坏死体积、关节功能以及患者年龄、职业及对保存关节治疗的依从性等因素。治疗目的是保持一个理想的解剖学和生物力学环境，预防血供重建和愈合期中股骨头的变形。
①应使股骨头完全包容在髋臼内；
②避免髋臼外上缘对股骨头的局限性压应力；
③减轻对股骨头的压力；
④维持髋关节有良好的活动范围。
预防保健
1.走路时应加倍小心，预防摔倒，摔倒后应采取相对安全的防护姿态，减少髋部创伤的发生几率。
2.进行扛、背等体力劳动时，要避免髋部扭伤。
3.髋部受伤后应在短期内及时治疗，病伤尚未痊愈不应过早或过多行走，以防髋部的再次受伤，髋部骨折的患者更应注意到这一点，给伤势的恢复创造良好的环境，消除潜在的隐患。
4.提高自我保护意识，增强体育锻炼，尤其是在温暖的天气时，多到户外锻炼，可以强身健体，增加骨骼强度，减少骨折、或是股骨头坏死的发生。运动时需要注意的是应充分做好髋部的准备活动、感觉身体发热、四肢灵活为度。
5.创造一个良好的生物力学环境，避免应力过分集中、强度过大的活动。对活动量大、劳动负荷大的工作应适当控制工作量和工作节奏，注意劳逸结合，消除或减轻对骨骺部局限性压力。
6.不要过量饮酒，注意增加钙的摄入量，食用新鲜蔬菜和水果，多晒太阳，防止负重，经常活动等对股骨头坏死均有预防作用。
7.在治疗某些疾病上，特别是一些疼痛性疾病时尽量不用或少用激素类药物。如果相关疾病必须应用激素时，要掌握短期适量的原则，并配合扩血管药、维生素D、钙剂等，切勿不听医嘱自作主张，滥用激素类药物。
参考文献
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疑问医答
1
股骨头坏死患者如何自我保护？
（1）卧床休息，限制负重，减轻关节囊压力，有助于滑液对软骨的滋养和病变组织的修复，通过休息，可以解除因髋关节的刺激引起的疼痛。
（2）牵引预防借助牵引力量，可以缓解肌肉的痉挛，将股骨头所受的压力降到最小程度，有助于股骨头的塑形。
2
治疗过程中为什么有些病人症状减轻，而有些病人症状加重？
股骨头坏死患者经过系统的治疗，大部分患者临床症状和体征都有所改善，但部分患者所诉说髋关节疼痛加剧，心理压力很大，失去了治疗的信心，但X线显示好转。其实髋关节疼痛不完全标志着病情加重，骨质在修复过程中也会出现这种现象。靠近关节面的坏死骨被吸收，产生酶类和蛋白的分解产物，这些*素进入关节腔刺激滑膜，便产生了剧烈疼痛。死骨吸收后，疼痛便会减轻消失。
3
得了股骨头坏死后会残疾吗？
股骨头坏死是否会残疾与坏死的程度、部位及治疗的情况有明显差别。如果坏死范围较小，治疗及时，没有明显的塌陷情况，完全可以避免最终致残的可能；但是，如果患者不能及时的诊断，乱服用一些含有激素的治疗药物，或者继续大量长期喝酒，进行不正当的活动锻炼，出现大面积的坏死是不可避免的。治疗不当还可以出现塌陷，如果出现后期股骨头塌陷、碎裂，股骨头将变成扁平状失去同心圆结构、关节间隙变小、肢体短缩，髋关节活动明显受限，严重者髋关节功能完全丧失。
4
股骨头坏死患者需要限制活动吗？
过分限制下肢活动容易导致肌肉废用性萎缩、骨质疏松等。这又容易加重股骨头坏死。因此最好在不负重的情况下进行一些功能锻炼，如：髋关节悬吊运动、空登车轮、游泳等。
5
股骨头坏死患者是否应绝对卧床休息？
许多患者以为患了股骨头坏死不能够负重、就意味着卧床休息，这种想法是不对的。股骨头坏死的形成是各种原因引起的局部缺血，坏死形成后，由于疼痛等原因限制了活动，导致肌肉收缩力下降，关节活动障碍等一系列变化。在此基础上，更减少了活动、这样形成了恶性循环，最终导致局部血液循环障碍，坏死继续发展。由此看来，患病后不活动的思想是错误的、通过活动既改善了血液循环，又可预防并发症的发生，有利于股骨头的修复，但功能活动时注意在不负重的前提下进行，辐度不宜过大，用力不可过猛。
6
股骨头坏死患者如何进行功能锻炼？
股骨头坏死病人的功能锻炼要贯彻局部与整体、运动与静止相结合的原则，以主动活动为主，被动活动为辅，动作要协调，循序渐进，由小到大，由少到多，逐步增加。应根据股骨头坏死的期、形，骨关节周围软组织的功能受限程度以及体质进行全面分析，选择适宜的站立、坐、卧位锻炼术式及方法。一般以不负重锻炼为主，负重锻炼为辅。
7
股骨头坏死患者如何正确使用拐杖？
股骨头坏死一旦被确诊，应当正确使用拐杖，以有效地避免负重或部分负重。例如上楼时，应先迈上健侧下肢，后迈患肢，最后双拐再上去，下楼时，应先让双拐下，后下患肢，最后下健肢。走平路时，可以先把左拐前移，后迈右下肢，再前移右拐，最后迈左下肢，即四点步态法。如果需要用单拐时，切记必须将拐杖放在健侧腋下，并与患肢同时行走，这样可以消除患侧臀肌疲劳、减轻患髋的受力，并增加稳定性。如果需要用手杖，应注意手杖的高度，不能高于本人的左粗隆顶端。选择拐杖的质量以木制(水曲柳木较好)和金属制(铝合金)的最常用。要选择无裂隙、疤结等质优的拐杖，柄部要有足够的海绵保护。高度的选择应当是以本人腋前缘至足底外缘的长度外加5公分为宜，也可用本人身高减去40厘米为准。着力时要以手握拐杖横柄，不要把身体重量压在腋窝的拐柄区，有时可造成“拐杖性腋神经麻痹”。使用拐杖的时间，要根据病情遵照医嘱进行。
8
股骨头坏死患者做髋关节假体置换手术的疗效如何呢？
假体置换手术一定要严格掌握手术指征，对于股骨头坏死来讲，只要能保留自身的股骨头，总是有一定程度的修复或功能补偿的，除非坏死不能控制以致严重病废。因此年龄应在60岁以上，或双侧坏死时。一侧置换假体的年龄可适当放宽。如果适应证恰当，手术技巧优良，其置换后的效果在十几年内是比较满意的。骨质疏松较重者，不适宜做假体置换手术。
9
影响人工全髋关节使用寿命因素有哪些？
手术的技术占60%，关节假体材质的优劣30%，术后的康复和患者对关节的保护占10%。如果各项条件都比较完善，使用寿命将比预期的时间还要长。如今，新型假体材料的出现，减少了关节的磨损，更延长了人工关节的使用寿命。
10
股骨头坏死经保守治疗后能恢复原正常球面吗？
这取决于股骨头坏死的分期。如果I、II期的坏死，经过有效的保守治疗，其进展的病理过程可以终止，而仍然保持原有球面状态，如果进人第III期以后，股骨头发生了塌陷，对成年人来说，其恢复原球面几乎是不可能的，但X线片上的非球面，与髋关节功能并非一致。
作者/辛驲羽来源/华医网
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